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关于印发《扎赉特旗整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》的通知

  2017-03-17 09:46:00   【打印本页

 

 

 

扎政办字〔201727

 

 

关于印发《扎赉特旗整合城乡居民基本医疗

保险制度工作方案》的通知

 

各苏木、乡、镇人民政府,种畜场,旗直各部门:

现将《扎赉特旗整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》印发给你们,请认真做好组织实施。

 

 

 

                                  2017313

 

 

 

 

 


扎赉特旗整合城乡居民基本医疗

保险制度工作方案

 

根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(内政办字〔2016105号)、《兴安盟行政公署办公厅关于印发兴安盟整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(兴署办字〔201668号)等有关文件精神,结合我旗实际,制定本方案。

一、目标任务

为实现城乡居民基本医疗保险制度的覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”,为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进社会公平正义,推动医疗保险事业可持续发展,将卫生计生部门承担的新型农村牧区合作医疗(以下简称“新农合”)管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)管理职能合并,建立扎赉特旗城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,统一由人力资源社会保障部门管理。

 二、基本原则

 (一)统筹规划、协调发展。将城乡居民医保制度整合工作纳入全民医保体系发展和深化医药卫生体制改革全局,统筹安排,合理规划,突出医疗、医保、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性和协同性。

 (二)立足基本、保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,立足我旗经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。

 (三)因地制宜,有序整合。按照整合机构、理顺体制、完善政策、优化管理服务的流程整体推进。机构整合后,城镇居民医保和新农合统一管理,统一运行,统一核算,实行盟级统筹。加强整合前后的衔接,确保工作顺畅接续、有序过渡;确保群众基本医保待遇和大病保险待遇不受影响;确保群众有更多的获得感;确保基金安全和制度运行平稳。

 (四)创新机制、提升效能。坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务功能。充分发挥市场机制作用,调动社会力量参与医保经办服务。

 三、整合内容

(一)整合机构。根据《兴安盟整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》要求,按照“编随事走,人随编走”的原则,将旗新农合行政管理职能和业务经办机构、人员编制等整体划入旗人力资源社会保障部门管理并与旗医保中心综合设置合并后的旗医保机构名称为扎赉特旗医疗保险资金管理局。各苏木乡镇(场)城乡居民医保专兼职经办服务人员,接受扎赉特旗医疗保险资金管理局的业务领导和指导,负责城乡居民基本医疗保险工作的开展。同时,各乡镇要按照实际工作需要适当增加专兼职经办人员,按照开展业务实际需要配备编制、人员和经费。

 (二)整合制度。要按照“六统一”要求,进一步完善政策体系,建立更加公平、可持续发展的城乡居民医保制度。

1.统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其它所有城乡居民。全面推进全民参保登记计划,逐步将原有以户为单位的参保方式改为以人为单位的参保方式,促进应保尽保,避免重复参保。

2.统一筹资政策。统一城乡居民医保筹资政策和财政补助标准,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主,集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助的筹资方式,其中财政补助标准按照国家、自治区和我盟有关规定执行。个人参保费用按照我盟缴费规定全额缴纳,由地税部门负责征缴。

3.统一保障待遇。遵循保障制度、收支平衡和权利义务对等的原则,科学设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等待遇政策。保证整合后政策范围内住院医疗费用报销比例达到自治区要求。积极做好整合前后政策过渡和衔接。

4.统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本医药制度有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,统一实行城镇基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准(以下简称“三个目录”)。

5.统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则,将依法设立的城镇居民医保和新农合定点医药机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点医药机构管理办法,引入多方评估,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和“宽进严出”机制。

6.统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金统一管理,统称为城乡居民医保基金。整合前完成对城镇居民医保和新农合基金的审计和整改工作,基金缺口由旗财政负责解决。城乡居民医保基金管理执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,独立核算,实行“收支两条线”,任何单位和个人不得挤占挪用。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。

 四、经办服务

 (一)提高统筹层次。按照统一政策、统一标准、统一经办服务流程、统一系统网络管理原则,整合后的城乡居民医疗保险实行盟级统筹。加强医保关系转移接续工作。推行异地就医直接结算服务。加强基金分级管理,明确与盟本级的基金管理责任。

 (二)完善信息系统。按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则,统一城乡居民医保信息管理系统,加强参保人员基本信息核实比对,统一制作发放社会保障卡,建立覆盖旗、苏木乡镇(场)、嘎查村(社区)的管理服务网络,将金保工程服务网络延伸至苏木乡镇(场)卫生院和嘎查村(社区)卫生室,为群众提供便捷服务。积极推动城乡居民医保信息系统与定点医药机构信息系统、商业保险机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。严格按照相关服务协议和标准为定点医药机构提供服务。强化信息安全和患者信息隐私保护。从2017年起,统一由城乡居民医保经办机构汇总上报参保人员信息和财务数据。

 (三)改革支付方式。全面推行医保付费总额控制管理,系统推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式改革,提高经办服务能力和基金管理水平。建立健全医保经办机构与医药机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制。推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

 (四)加强医疗服务监管。依托城乡居民医保统一管理的优势,进一步提升对医疗服务的监管水平。卫生计生部门切实履行行政管理责任,全面加强医疗服务管理,规范医疗服务行为。人力资源社会保障部门会同卫生计生部门建立健全医疗服务评价监管体系,完善城乡居民医保服务监管办法,全面推进医保智能审核和实时监控,严格履行医保服务协议。对违反医保服务协议的行为,根据相关规定及时依法处理处罚。

 (五)创新医保管理服务。探索建立有关各方共同参与、行政管理和专业研究相结合的医保社会治理体系,完善医保重大事项决策机制,建立健全医保运行第三方评估机制和医疗服务社会评价机制,创新经办管理体制机制,推进医保事业发展的科学化和现代化。

五、组织实施

(一)组织领导。旗政府成立了由分管人力资源社会保障工作副旗长任组长的扎赉特旗城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组,确保全面完成整合工作。

(二)时间安排。我旗整合城乡居民基本医疗保险制度工作具体安排时间如下:

按照全盟要求,20174月底要完成医疗服务设施标准、药品目录、诊疗项目三个目录的统一工作,完成城乡居民医保信息网络的整合工作。从201711日起,要启动实施统一的城乡居民医保制度。在统一的城乡居民基本医疗保险制度实施前,城镇居民医保和新农合业务经办仍按现行政策执行。

六、有关要求

 (一)严明工作纪律。从区、盟两级有关整合城乡居民基本医疗保险制度工作相关文件下发之日起,在整合城乡居民医保制度施行前,除保障必要的待遇支付外,不再调整城镇居民医保和新农合政策,不再对城镇居民医保和新农合管理、经办的机构、编制、人员以及财务进行调整和划转。各地、各部门要严明工作纪律,严防违规行为,对违反有关整合文件规定和纪律的行为,要严肃追究相关人员责任。

 (二)明确责任分工。整合城乡居民医保制度,是事关全旗人民福祉的重大改革,是一项严肃的政治任务,将列入旗政府督查内容。各相关部门要按照各自职能分工,明确责任,主动配合,加强协作,形成工作合力,确保按时间节点同步实施,确保整合工作平稳有序、顺利推进。

旗人力资源社会保障部门负责做好新农合职能、机构、人员、基金、经费、资产、档案、信息数据等接收和整合后的城乡居民医疗保险制度的制定实施工作;旗卫生计生部门负责做好新农合职能、机构、人员、基金、经费、资产、档案、信息数据等移交工作及医疗卫生体制改革相关事项的统筹协调;旗机构编制部门负责做好相关机构划转、职能调整和内设机构设置工作;旗发展改革部门负责做好整合工作与经济社会发展规划衔接和定点机构收费价格、收费项目的监督工作;旗财政部门负责办理新农合资金资产调拨手续和基金账户合并工作,安排参保补助资金,做好整合过程中的资金保障工作;旗审计部门做好基金管理审计工作;旗教育部门负责在校在园学生儿童的参保工作;旗公安部门负责新农合参保人员户籍认定等工作;旗地税部门负责缴费征收管理工作;旗市场监督管理部门负责协助做好定点医疗机构和定点药店医保药品的监管工作;旗民政部门负责做好优抚对象、特困等人员身份认定和缴费补助工作;旗残联负责对享受特殊补助残疾人员身份的认定工作。

    (三)加大政策宣传力度。利用各种宣传媒体,加强对整合工作的正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,妥善回应公众关注,合理引导社会预期,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。