打印申 请 人 信 息 |
公民 |
姓 名 |
工作单位 |
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证件名称 |
证件号码 |
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通信地址 |
邮政编码 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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法人/ 其它组织 |
名 称 |
组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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法定代表人 或负责人 |
联系人姓名 |
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联系人电话 |
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联系人 电子邮箱 |
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申请人签名或者盖章 |
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申请时间 |
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所 需 信 息 情 况 |
所需信息的内容描述 |
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所需信息的用途描述 |
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是否申请减免费用 □申请。请提供相关证明 □不 |
所需信息的指定提供方式（可多选） □纸面 □电子邮件 □光盘 □磁盘 |
获取信息的方式（可多选） □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 |
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□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式。 |
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说明：1.申请表应填写完整，对没有联系方式或联系方式有误的信息恕不回复。
2.申请表内容应真实有效，同时申请人对申请材料的真实性负责。
3.申请人根据我盟有关规定属于低收入者的，如需免除费用，须在本表中提出，并同时提供相关证明。
蒙公网安备 15222302000112号