为进一步规范医疗保障基金使用监督管理，根据兴安盟医疗保障局关于印发《2023年医保基金监管专项整治行动现场检查工作方案的通知》(兴医保发〔2023〕31号)，扎旗医保局结合工作实际，成立了医疗保障基金专项整治工作组，对全旗定点医疗机构进行了全覆盖监督检查。现将检查情况通报如下：

　　一、基本情况

　　按照专项治理工作的目标要求，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《兴安盟基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，遵循“双随机、一公开”原则，采取现场检查的方式，重点对以下内容进行检查。一是2022年和2023年协议签订执行情况；二是重点治理定点医疗机构小病大治、违规住院、违规收费、不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目、挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务项目、伪造医疗文书票据、故意造假骗取基金等违规违法行为；三是协议约定的其他有关情况。

　　二、存在问题

　　(一)违反定点医疗机构医疗服务协议的主要问题有超量开药、违反诊疗过度诊疗、串换项目等。

　　(二)违反《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》规定的主要问题有:重复收费、超标准收费、等。

　　三、处理意见

　　以上问题违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《兴安盟基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，决定对检查发现有违规违约行为的医疗机构作出如下处理:

　　(一)追回或拒付违规医保基金

　　1、按照《兴安盟基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，追回或拒付违规医保基金共计39628.68元。其中:扎赉特旗图牧吉卫生院1494.22元;扎赉特旗小城子卫生院712.49元;扎赉特旗努文木仁卫生院374.39元;扎赉特旗都尔本新卫生院435.50元;扎赉特旗巴彦乌兰中心卫生院1918元;扎赉特旗巴岱卫生院2401.78元;扎赉特旗罕达罕卫生院2814.31元;扎赉特旗阿尔本格勒中心卫生院1940.54元;扎赉特旗绰勒卫生院2563.67元;扎赉特旗巴彦扎拉嘎卫生院898.87元;扎赉特旗巴达尔胡中心卫生院742.7元;扎赉特旗阿拉坦花卫生院863.08元;扎赉特旗五家户卫生院1423.81元；扎赉特旗阿拉达尔吐卫生院3550.53元；扎赉特旗种畜场卫生院2343.77元；扎赉特旗宝力根花卫生院1640.12元；扎赉特旗巴达尔胡农场卫生院568.98元；扎赉特旗胡尔勒中心卫生院2027.95元；扎赉特旗巴彦高勒卫生院1066元；扎赉特旗二龙山卫生院2065.46元；内蒙古自治区监狱管理局第二医院5781元；扎赉特旗东升社区卫生服务中心2001.51元。

　　2、按照《兴安盟基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，追回或拒付违规医保基金共计39628.68元。

　　(二)通报约谈并督促整改

　　按照《兴安盟基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，对定点医疗机构违规行为进行通报并约谈，督促其限期整改违规违约行为。

　　四、工作要求

　　（一）引以为鉴，做到举一反三。相关定点医疗机构要针对检查发现的违规违约问题进行教育整改，举一反三，进一步规范科室和医保医师的诊疗行为。

　　（二）加强领导，做实规范整改。各医疗机构要切实引起重视，特别是医疗机构负责人要提高站位，从维护基金安全角度认识问题、对待问题、处理问题，加强内控管理，严格执行医保制度，推动医疗、医保、医药“三医联动”。

　　各单位整改报告要及时报送到旗医疗保障局基金监管股，联系人：王大宾，0482-6718098。

　　扎赉特旗医疗保障局

　　2023年11月26日